His Holiness Maharishi Mahesh Yogi


Mehr als 5000 Teilnehmer berichten von deutlichen Verbesserungen durch diese sanfte, nicht-medizinische Methode zur Linderung von Schmerzen und Leiden.

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Anmeldung - Schritt 3 von 3: Anmeldeformular

Die mit *** markierten Felder müssen ausgefüllt werden.
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen in Englisch aus, soweit irgendwie möglich!

1) Bitte geben Sie einige Informationen zu Ihrer Person:

First Name: (Vorname)

*** Last Name (Familienname):

*** Age (Alter):

*** Gender (Geschlecht):

        

*** E-mail:

*** Or Fax (oder Fax):

*** Or Postal address with your name and country 
(oder Ihre Postadresse, mit Namen und Land):

Phone (Telefon):

(Geburts-Details, optional:)

Date of Birth (Geburtsdatum):

Tag:    Monat:     Jahr:

Time of Birth (Geburtszeit):

Stunde:    Minute:    Sekunde:

City/Town of Birth (Stadt, in der Sie geboren sind):

State or Province of Birth (Provinz Ihrer Geburtsstadt):

Country of Birth (Land, in dem Sie geboren sind):

 

2) Wo möchten Sie Ihre MVVT-Konsultation erhalten?

Please highlight your preferred location (Bitte markieren Sie den bevorzugten Ort):

3) Für welche Gesundheitsprobleme möchten Sie eine MVVT-Konsultation?

Erstes Problem

*** Please highlight your first disorder (Bitte wählen Sie hier Ihr erstes Problem):

in übersichtlicherer Liste auswählen

*** Brief description of this disorder (Bitte beschreiben Sie)

*** Part of body which is most affected by this disorder (Welcher Körperteil ist hauptsächlich betroffen?)

Pain, if any (Schmerzen?)

                
          

Has your disorder been medically diagnosed? (Wurde dieses Problem vom Arzt diagnostiziert?)

                      

If "Yes", Date of Diagnosis (Wenn "ja", Datum der Diagnose) 
Day (Tag): ,    Month (Monat): ,    Year (Jahr):

Disorder has been present for (enter number) (Wie lang besteht das Problem bereits)

Years (Jahre)    Months (Monate)    Weeks (Wochen)

Frequency of occurrence (check one) (Wie häufig tritt das Problem auf)

                            
       

*** Severity of disorder (check one) (Wie schwer ist dieses Gesundheitsproblem?)

            

*** Degree of disability (check one) (Wie sehr behindert Sie dieses Gesundheitsproblem?)

               
    .

Your present medication (Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit für dieses Problem?)


(this information will be used only for evaluating the programme) 
(diese Information wird nur zur Auswertung der Erfolge dieses Programms benutzt)

Further Comments (weitere Kommentare):

 

Zweites Problem

*** Please highlight your second disorder (Bitte markieren Sie hier ggf. Ihr zweites Problem):

in übersichtlicherer Liste wählen

*** Brief description of this disorder (Bitte beschreiben Sie)

*** Part of body which is most affected by this disorder (Welcher Körperteil ist hauptsächlich betroffen?)

Pain, if any (Schmerzen?):

              
               

Has your disorder been medically diagnosed (Wurde dieses Problem vom Arzt diagnostiziert)?

             

If "Yes", Date of Diagnosis (Wenn "ja", Datum der Diagnose)
Day (Tag): ,   Month (Monat): ,   Year (Jahr):

Disorder has been present for (enter number) (Wie lang besteht das Problem bereits)

Years (Jahre)    Months (Monate)   Weeks (Wochen)

Frequency of occurrence (check one) (Wie häufig tritt das Problem auf)

                                
         

*** Severity of disorder (check one) (Wie schwer ist dieses Gesundheitsproblem?)

                 

*** Degree of disability (check one) (Wie sehr behindert Sie dieses Gesundheitsproblem?)

                
     

Your present medication (Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit für dieses Problem?)


(this information will be used only for evaluating the programme) 
(diese Information wird nur zur Auswertung der Erfolge dieses Programms benutzt)

Further Comments (weitere Kommentare):

Drittes Problem

*** Please highlight your third disorder (Bitte markieren Sie hier ggf. Ihr drittes Problem)

in übersichtlicherer Liste wählen

*** Brief description of this disorder (Bitte beschreiben Sie)

*** Part of body which is most affected by this disorder (Welcher Körperteil ist hauptsächlich betroffen?)

Pain, if any (Schmerzen?)

              
      

Has your disorder been medically diagnosed (Wurde dieses Problem vom Arzt diagnostiziert)?

                

If "Yes", Date of Diagnosis (Wenn "ja", Datum der Diagnose)
Day (Tag):     Month (Monat):      Year (Jahr):

Disorder has been present for (enter number) (Wie lang besteht das Problem bereits)

Years (Jahre)      Months (Monate)    Weeks (Wochen).

Frequency of occurrence (check one) (Wie häufig tritt das Problem auf)

                              
         

*** Severity of disorder (check one) (Wie schwer ist dieses Gesundheitsproblem?)

      

*** Degree of disability (check one) (Wie sehr behindert Sie dieses Gesundheitsproblem?)

               
    .

Your present medication (Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit für dieses Problem?)


(this information will be used only for evaluating the programme)
(diese Information wird nur zur Auswertung der Erfolge dieses Programms benutzt)

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Wenn Sie sich für noch weitere Gesundheitsprobleme anmelden möchten, füllen Sie bitte dieses Formular noch einmal aus. Geben Sie dann bitte genau den gleichen Namen an.